Bezoekerspas - DANCECLUB THE HIT

Aanvraag bezoekerspas
Met deze aanvraag geef je toestemming voor het gebruik van je gegevens bij vragen over vervoer en/of bij calamiteiten. Helaas is het momenteel technisch niet mogelijk om een bezoekerspas aan te maken. Het is fijn als je apart een foto van jezelf mee stuurt. Dat is makkelijker zoeken als de taxi voor de deur staat. Kijk ook bij onze pagina AVG 2018 hoe wij met jouw gegevens omgaan.

Naam *

First

Last

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

E-mail *

Ik woon: *

Op mezelf in een eigen woning In een woonvoorziening Bij mijn ouders, verzorgers

Anders namelijk: *

Gegevens contactpersoon

Contactpersoon is de persoon waarmee wij contact kunnen opnemen als wij nog verdere vragen hebben, of ingeval van nood.

Naam *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

E-mail *

Medische gegevens

Gebruik je medicijnen *

Ja Nee

Zo ja, welke medicijnen gebruik je *

Vervoer (belangrijk!)

Wordt opgehaald door: *

Ouders Begeleiding Taxibedrijf Ik ga zelfstandig naar huis

Zijn er verder nog bijzonderheden die wij moeten weten? *

Pas als je er zeker van bent alles is ingevuld, klik je op verzenden.

Verzenden