Bezoekerspas - DANCECLUB THE HIT

Aanvraag bezoekerspas
Met deze aanvraag geef je toestemming voor het gebruik van je gegevens bij vragen over vervoer en/of bij calamiteiten.
Kijk gelijk bij onze pagina AVG 2018 hoe wij met jouw gegevens omgaan.

Naam *

Eerste

Laatste

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

E-mail *

Ik woon: *

Op mezelf in een eigen woning In een woonvoorziening Bij mijn ouders, verzorgers

Anders namelijk: *

Gegevens contactpersoon

Contactpersoon is de persoon waarmee wij contact kunnen opnemen als wij nog verdere vragen hebben, of ingeval van nood.

Naam *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

E-mail *

Medische gegevens

Gebruik je medicijnen *

Ja Nee

Zo ja, welke medicijnen gebruik je *

Vervoer

Wordt opgehaald door: *

Ouders Begeleiding Taxibedrijf Ik ga zelfstandig naar huis

Zijn er verder nog bijzonderheden die wij moeten weten *

Pas als je er zeker van bent alles is ingevuld, klik je op verzenden.

Verzenden