Nieuwe pagina
Home
Fotoalbum
Bezoekerspas
Huisregels
Contact
AVG 2018
Menu
Nieuwe pagina
Home
Fotoalbum
Bezoekerspas
Huisregels
Contact
AVG 2018
Aanvraag bezoekerspas
Met deze aanvraag geef je toestemming voor het gebruik van je gegevens bij vragen over vervoer en/of bij calamiteiten.
Kijk gelijk bij
onze pagina AVG 2018
hoe wij met jouw gegevens omgaan.
Naam
*
Eerste
Laatste
Adres
*
Postcode
*
Woonplaats
*
Telefoonnummer
*
E-mail
*
Ik woon:
*
Op mezelf in een eigen woning
In een woonvoorziening
Bij mijn ouders, verzorgers
Anders namelijk:
*
Gegevens contactpersoon
Contactpersoon is de persoon waarmee wij contact kunnen opnemen als wij nog verdere vragen hebben, of ingeval van nood.
Naam
*
Adres
*
Postcode
*
Woonplaats
*
Telefoonnummer
*
E-mail
*
Medische gegevens
Gebruik je medicijnen
*
Ja
Nee
Zo ja, welke medicijnen gebruik je
*
Vervoer
Wordt opgehaald door:
*
Ouders
Begeleiding
Taxibedrijf
Ik ga zelfstandig naar huis
Zijn er verder nog bijzonderheden die wij moeten weten
*
Pas als je er zeker van bent alles is ingevuld, klik je op verzenden.
Verzenden
Nieuwe pagina
Home
Fotoalbum
Bezoekerspas
Huisregels
Contact
AVG 2018